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作者:Rosano,G M C; Vitale,C; Marazzi,G; Volterrani,M关键词:绝经期,心血管疾病,激素替代治疗,DROSPIRENONE,心血管疾病风险摘要绝经是心血管疾病(CVD)的危险因素,因为雌激素戒断对心血管功能和新陈代谢有不利影响更年期是许多传统CVD的化合物风险因素,包括从雌黄内脏到机器人模式的体脂分布变化,葡萄糖耐量降低,血脂异常,血压升高,交感神经张力增加,内皮功能障碍和血管炎症许多CVD危险因素对男性和女性有不同的影响绝经后妇女,动脉高血压和葡萄糖耐受不良的治疗应该是重点观察性研究和随机临床试验表明,绝经后很快开始激素替代疗法(HRT)可以带来心血管益处与连续联合HRT中使用的其他合成孕激素相比,独特的孕激素屈螺酮具有抗醛固酮特性因此,屈螺酮可通过肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抵消HRT雌激素成分的水和钠保留作用,否则可导致体重增加和血压升高作为连续组合HRT与17β雌二醇,屈螺酮已被证明可显着降低血压升高的绝经后妇女的血压,但血压正常的女性则不然。因此,除了缓解更年期症状外,屈螺酮/17β-雌二醇可为绝经后妇女提供进一步的益处,如改善心血管疾病风险简介介绍心血管疾病(CVD)在年轻女性中很少见,但在大多数发达国家,它成为50岁以上女性死亡率和发病率的主要原因。心血管疾病和脑血管疾病占绝经后妇女死亡的绝大部分(75-76%),比例明显高于乳腺癌(6-8%)1,2因此,预防这一人群心血管疾病的策略应成为卫生保健提供者的首要目标。绝经期是心血管疾病的危险因素更年期是导致心血管疾病的危险因素,因为雌激素戒断会产生不利影响关于心血管功能和新陈代谢的研究绝经期会对许多传统的心血管疾病危险因素产生负面影响,包括从雌性动物模型到机器人模式的体脂分布变化,葡萄糖耐量降低,血脂异常,血压升高,交感神经张力增加,内皮功能障碍和血管炎症这些因素对女性患CVD风险的影响往往与男性不同虽然血浆脂质异常是男性心血管疾病患者心血管疾病的一个公认的危险因素,但绝经后妇女血液中胆固醇含量不高,这一点在分析弗雷明汉心脏研究高水平的三甘油三酯对相对风险的影响与男性相比,CVD在女性中更为重要3女性的总CVD风险最好由高浓度的甘油三酯,高水平的脂蛋白(a)和低水平的高密度脂蛋白(HDL)胆固醇来定义。总胆固醇和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平具有较小的影响4这些性别依赖性的CVD风险差异通过干预研究的结果得到强调,这些研究表明胆固醇水平的药理学降低无法减少年轻和年长女性的CVD事件5此外,与心血管疾病患者相比,心血管疾病患者的临床病史不同。因此,绝经后妇女的心血管疾病管理必须专门针对患者群体进行量身定制。图1体重指数(BMI)对胰岛素敏感性的影响(mol min ^ sup -1 ^ kg ^ sup -1 ^)和收缩压(mmHg)适应于Ferrannini E ob的生理和代谢后果esity Metabolism 1995; 44(Suppl 3):15-17,copyright(1995)经Elsevier LBM许可,瘦体重更年期和体重增加绝经后女性从更年期的第一年开始体重增加并体验体重的重新分配从一个雌性动物模型到一个机器人模式在绝经后的早期女性中,观察到36个月体重增加了5千克,这是由于全身脂肪增加6 激素替代疗法(HRT)可以预防体脂重新分布在Gambacciani及其同事的一项研究中,服用HRT 36个月的早期绝经后妇女体重没有显着增加,躯干上的总体脂肪或脂肪没有显着增加。安慰剂组所有这些参数均显着增加6更年期,糖尿病和高血压男性和女性体脂增加与胰岛素抵抗,血脂,血压和交感神经驱动有关,特别是增加体重和肥胖与降低的胰岛素敏感性和血压升高有关(图1)7,绝经后妇女因雌激素缺乏而增强的变化与绝经前妇女相比,绝经后妇女的胰岛素抵抗显着增加8胰岛素抵抗导致高水平的循环胰岛素,引起钠和液体潴留,l高血压和充血性心力衰竭的影响图2严格控制血糖的影响(目标高血压和糖尿病的发展是CVD的重要危险因素,尤其是绝经后妇女。糖尿病患者的CVD死亡率相对风险高于患有糖尿病的男性9,这种风险延伸到Framingham心脏研究的全部CVD数据显示,经过30年的随访(35-64岁的受试者),总CVD,冠心病的发病率,女性心力衰竭和间歇性跛行的发生率高于男性10高血压女性同样患CVD风险与男性相比随着年龄,体重指数,吸烟和胆固醇的调整,高血压女性患心血管疾病的风险更高死亡率(相对风险189,95%置信区间(CI)134-266)与男性相比(相对风险145,95%CI 123-172)11两种风险因素的组合与男性相比,女性患CVD的风险增加一倍当糖尿病和高血压并存时,女性CVD死亡率相对风险为457(95%CI 306-682),男性为2​​32(95%CI 183-294)但是,有证据表明,高血压而非糖尿病可能是更重要的危险因素,因此治疗重点更高在糖尿病和高血压患者中,严格控制血压(平均144/82 mmHg)比严格控制血糖更有效(目标英国 - 斯堪的纳维亚心脏病预后试验脂质下臂(ASCOT-LLA)数据亚组分析后,高血压作为女性心血管疾病危险因素的重要性也被证实14高血压和血液胆固醇略有升高的患者被招募并接受抗高血压药或他汀类药物治疗(低密度脂蛋白降低药物)男性和女性对血压的控制作出反应,同样减少心血管疾病事件但是,男性也对他汀类药物有反应,其中在使用降脂治疗的女性中,与安慰剂相比没有减少CVD事件14图3按年龄和性别分列的高血压患病率经MacMillan Publishers Ltd许可转载:Rosenthal T,Oparil S女性高血压J Hum Hypertens 2000; 14 :691-704,copyright 2000控制高血压对代谢综合征(葡萄糖耐量降低,高血压,血脂异常和肥胖)的女性尤其重要。年龄在30至74岁之间的代谢综合征患者,最佳控制血压与男性(28%)相比,女性冠心病发病率明显增加(45%)15男性中,如果血压控制从正常水平提高到最佳水平,则预防的CVD事件数量没有增加,而在女性血压下降仅5 mmHg导致CVD风险大大降低(图4)15减少收缩压或舒张压是有益的,regar使用抗高血压药物的方法,收缩压降低AlO mmHg可降低50-59岁女性卒中死亡风险48%HRT可降低心血管疾病风险许多观察性研究和最近重新评估的妇女健康倡议研究数据表明,如果在更年期开始的几年内开始,HRT可能会降低心血管疾病的风险16-19 妇女健康倡议研究(n = 98 705名女性,年龄50-79岁),最初报告HRT后心血管疾病风险增加,但由于高血压控制不佳,总共有38%的受试者在基线时患有高血压,其中只有约三分之一是这种高血压得到良好控制20本研究中控制不良的高血压可能导致心血管疾病风险明显增加。图4控制血压对正常或最佳水平的影响代谢综合征患者的冠心病事件15年龄是另一个导致心血管疾病风险确定复杂化的因素HRT年龄似乎导致混淆弗雷明汉心脏研究的结果,该研究不支持观察数据的共识。 HRT21后心血管事件减少约35%近期研究和荟萃分析证实,年龄有影响,HRT减少年轻女性的总死亡率(平均年龄屈螺酮可降低血压)仔细选择孕激素的剂量和类型对于保留甚至可能增强雌激素替代疗法的有益血管作用至关重要传统的盐皮质激素促进肾素 - 血管紧张素的激活-aldosterone系统,导致钠和水潴留,血浆容量增加和血压升高Drospirenone(DRSP)是一种新的孕激素,具有醛固酮受体拮抗作用(PARA),可抵消与无拮抗雌激素相关的钠和水保留作用。联合HRT,DRSP加17 /β-雌二醇(E2)可显着降低绝经后高血压妇女的血压22-24抗高血压作用的程度与血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂相似,但血压正常。受试者(没有RAAS激活),drospire没有一项对血压没有显着影响在临床研究中,DRSP / E2组合也显示出对胆固醇和脂质参数的有利影响[22,25]结论更年期与CVD风险显着增加有关,这可能至少部分地,是由于雌激素缺乏对心血管危险因素,特别是血压的不利影响,传统的CVD危险因素对男性和女性有不同的影响在绝经后妇女中,应优先考虑治疗动脉高血压和葡萄糖耐受不良的数据来自观察随机研究表明,绝经后不久开始的HRT可以提供心血管益处新型孕激素屈螺酮可以降低血压升高的女性的血压但不降低血压,对脂质代谢有益,因此,除了缓解更年期症状外,屈螺酮与17β-雌二醇的组合因为HRT可能为绝经后妇女提供显着的额外益处,特别是心血管风险特征的改善利益冲突无资金来源这项工作部分得到了意大利卫生部的资助Ricerca Finalizzata 2005参考文献1 Eberhardt VMS Health,美国,2001年国家卫生统计中心,2001:189-92 2 Ries LAG seeR Cancer Statistics Review,1973-1998 National Cancer Institute,2001 3 Castelli WP胆固醇和脂质患冠状动脉疾病 - Framingham心脏研究可以J Cardiol 1988; 4(Suppl A):5-10A 4欧洲高血压学会 - 欧洲心脏病学会指南委员会欧洲高血压学会 - 欧洲心脏病学会动脉高血压/高血压管理指南2003; 21:1011-53 5 Shepherd J,Blauw GJ,Murphy MB,等人Pravastatin在患有血管疾病风险的老年人中(PROSPER):一项随机对照试验Lancet 2002; 360:1623-30 6 Gambacciani M,Ciaponi M,Cappagli B,De Simone L,Orlandi R,Genazzani AR对有和没有激素替代疗法的绝经后早期妇女的体重和体脂分布进行前瞻性评估Maturitas 2001; 39:125-32 7 Ferrannini E肥胖代谢的生理和代谢后果代谢1995; 44(Suppl 3):15-17 8 Lindheim SR,Buchanan TA,Duffy DM,